SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat, tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kewarganegaraan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pendidikan Terakhir Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor Telp./Handphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pandeglang, November 2019
Materai
6000,-
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)