| Format : S-12 |
SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH
Yth. Kepala SD/MI...........................
...............................................
di.................
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ............................................................
Orang Tua dari siswa :
Nama : ............................................................
Nomor Induk : ............................................................
Jenis Kelamin : ............................................................
Siswa Kelas : ............................................................
mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke sekolah ......................................................... di Desa/Kelurahan .......................................................
Kecamatan ......................................... Kabupaten/Kota ........................................................
Provinsi ...............................................dengan alasan ...........................................................
Atas perhatian dan kerja sama Bapak / Ibu Kepala Sekolah, kami ucapkan terima kasih.
Yogyakarta, ………………………………..
Hormat kami,
...............................................
Nama Lengkap Orang Tua
*) Coret yang tidak perlu.
KOP SEKOLAH / MI
| Format : S-13 |
| NPSN | |||||||||||
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor : ...................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ....................................
Kecamatan ..............................................................................................
Kab/Kota .................................................................................................
Provinsi .................................................................. menerangkan bahwa :
Nama : ............................................................
Nomor Induk : ............................................................
Jenis Kelamin : Lak-laki/Perempuan *)
Siswa Kelas : ............................................................
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa *)
Nama : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ............................................................
telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar .....................................
di ........................................... dengan alasan ...............................................
.....................................................................................................................
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua/wali siswa.
Demikian Surat Keterangan Pindah Sekolah ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta,…...............................
Kepala Sekolah
...............................................
NIP. ........................................
*) Coret yang tidak perlu.
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan dikirim kembali kepada kami.
" ----------------------------------------------------- potong disini -------------------------------------------------------
| NPSN | |||||||||||
KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
| NAMA SEKOLAH | : | ......................................................... |
| STATUS SEKOLAH | : | ......................................................... |
| ALAMAT | : | ......................................................... |
| DESA/KELURAHAN*) | : | ......................................................... |
| KECAMATAN | : | ......................................................... |
| KAB/KOTA*) | : | ......................................................... |
| PROVINSI | : | ......................................................... |
| DITERIMA TANGGAL | : | ......................................................... |
| DI KELAS | : | ......................................................... |
..............................................
Kepala Sekolah
...............................................
NIP. ........................................
*) Coret yang tidak perlu.
KOP SEKOLAH / MI
SURAT KETERANGAN FORMASI KELAS
Nomor : ...................................................
Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah .....................................................................
Kecamatan ..........................................................................................................................
Kab/Kota ............................................................................................................................
Provinsi ..............................................................................................................................
menerangkan bahwa keadaan kelas tahun pelajaran 2016/2017 sebagai berikut:
| No. | Kelas | Jumlah Siswa | Keterangan Formasi* |
| 1 | I | | |
| 2 | II | | |
| 3 | III | | |
| 4 | IV | | |
| 5 | V | | |
| 6 | VI | | |
*ada formasi / tidak ada
Berdasarkan data formasi tersebut, kami bersedia menerima pindahan siswa dari sekolah ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta,...............................
Kepala Sekolah
...............................................
NIP. ........................................
*) Coret yang tidak perlu.
SYARAT PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH SD
KE DINAS PENDIDIKAN KOTA YOGYAKARTA
( PINDAH SD KE LUAR KOTA YOGYAKARTA / LUAR PROPINSI )
| No. | Syarat yang harus dilengkapi | Keterangan |
| 1 | Mengisi Form Permohonan Surat Keterangan Pindah ( di tulis tangan oleh pemohon / orang tua siswa) | Form sudah disediakan oleh petugas |
| 2 | Surat Keterangan Pindah ( Format S-13 ) dari Kepala Sekolah Yang Ditinggalkan | Rangkap 3 ( Asli dan 2 lembar Foto Copy) |
| 3 | Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Kepala Sekolah Yang Ditinggalkan | Rangkap 3 ( Asli dan 2 lembar Foto Copy) |
| 4 | Foto Copy Raport ( Halaman Identitas Siswa dan 2 Semester Terakhir ) | Rangkap 2 |
untuk dibawa / diberikan ke sekolah tujuan.
untuk mengurus ke Dinas Pendidikan setempat sesuai sekolah tujuan.
| ||
SYARAT PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH SD
KE DINAS PENDIDIKAN KOTA YOGYAKARTA
( PINDAH SD DALAM SATU WILAYAH KOTA YAGYAKARTA )
| No. | Syarat yang harus dilengkapi | Keterangan |
| 1 | Mengisi Form Permohonan Surat Keterangan Pindah ( di tulis tangan oleh pemohon / orang tua siswa) | Form sudah disediakan oleh petugas |
| 2 | Surat Keterangan Pindah ( Format S-13 ) dari Kepala Sekolah Yang Ditinggalkan | Rangkap 3 ( Asli dan 2 lembar Foto Copy) |
| 3 | Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Kepala Sekolah Yang Ditinggalkan | Rangkap 3 ( Asli dan 2 lembar Foto Copy) |
| 4 | Foto Copy Raport ( Halaman Identitas Siswa dan 2 Semester Terakhir ) | Rangkap 2 |
untuk dibawa / diberikan ke sekolah tujuan
untuk mengurus ke Dinas Pendidikan setempat sesuai sekolah tujuan.
| ||
SYARAT PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH SD
KE DINAS PENDIDIKAN KOTA YOGYAKARTA
( PINDAH MASUK KE SD DI WILAYAH KOTA YAGYAKARTA)
| No. | Syarat yang harus dilengkapi | Keterangan |
| 1 | Mengisi Form Permohonan Surat Keterangan Pindah Masuk ( di tulis tangan oleh pemohon / orang tua siswa) | Form sudah disediakan oleh petugas |
| 2 | Surat Keterangan Pindah ( Format S-13 ) dari Kepala Sekolah yang ditinggalkan | Rangkap 2 (1 Asli dan 1 lembar Foto Copy) |
| 3 | Surat Rekomendasi/ Keterangan Pindah dari Dinas Pendidikan Kota yang ditinggalkan | Rangkap 2 (1 Asli dan 1 lembar Foto Copy) |
| 4 | Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Kepala Sekolah Yang Ditinggalkan | Rangkap 2 (1 Asli dan 1 lembar Foto Copy) |
| 5 | Surat Keterangan Formasi Kelas ( Jumlah Siswa ) dari Sekolah Tujuan di Yogyakarta | Asli 1 lembar |
| 6 | Foto Copy Raport ( Halaman Identitas Siswa dan 2 Semester Terakhir ) | Rangkap 1 |
untuk dibawa / diberikan ke sekolah tujuan.
| ||