SURAT PERNYATAAN BEBAS DARI PERMASALAHAN HUKUM CONTOH DAN TIDAK TERAFILIASI PADA IDEOLOGI YANG BERTENTANGAN DENGAN IDEOLOGI PANCASILA CPNS 2019

SURAT PERNYATAAN BEBAS DARI PERMASALAHAN HUKUM

DAN TIDAK TERAFILIASI PADA IDEOLOGI YANG BERTENTANGAN

DENGAN IDEOLOGI PANCASILA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama                                                  : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat dan tanggal lahir                 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Agama                                               : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat                                                : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bebas dari permasalahan hukum dan tidak terafiliasi pada ideologi yang bertentangan dengan ideologi pancasila.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

  ...................,........ November  2019

Materai

6000,-

(. . . . . . . . . . . . . .  . . . . . .)